Fridae

一、 與「性向」何干？
 
當我還是一名實習醫師時，曾經做過一個非正式的調查，以企圖瞭解台灣的醫師當中，若將「同性戀」視為ＨＩＶ感染的風險因子，那麼，他們究竟要如何進行相關病歷的書寫呢？果不其然，調查的結果相當令人失望。以某醫學中心感染科教學門診的Ａ病患病歷中的「主觀描述」（subjective, S）為例：
 
S （Subjective, 主觀描述）：
（病史獲取對象：病患本人）

CC （chief complaint主訴）：
REFERRED FOR HIV SCREEN

PI （present illness現在病史）：
no history of homosexuality,
no IV drug abuse or transfusion

PH （past history過去病史）：
no previous systemic illness or major operation.
no recent travel history,
no allergy history.
no smoking or drinking.
no significant family history.
 
上述病歷中的Ａ病患是一位前往某醫學中心教學門診求診的年輕男性，由於在其他醫院驗出了ＨＩＶ的抗體檢查陽性反應，因而被轉診到該醫學中心作進一步的檢查。該中心的感染科主任問了他下列的幾個問題後，便完成Ａ病患的病歷撰寫:
 
你是同性戀嗎？還是雙性戀？有沒有輸過血？有施打毒品嗎？
 
上述問題的荒謬處在於，一個人之所以感染ＨＩＶ，與其性向無關，而是有沒有暴露在「風險因子」（risk factor）之下，亦即，有無與ＨＩＶ帶原者進行「毫無保護措施」的性行為及其他體液交換等行為，因此，上述病歷中的「history of homosexuality」字眼，其本身就是一個相當怪異的標示。即便翻開英文醫學教科書Harrison’s Principles of Internal Medicine （2008），我們也發現到，該書並未出現「history of homosexuality」字眼，而是以「men-to-men sexual contact」（或簡稱ＭＳＭ[1]呈現，若其同時為「禁藥施用者」，則另以「ＭＳＭ with drug uses」指涉之，甚而過去經常被使用的「intravenous drug abuser （ＩＶＤＡ）」（靜脈藥品濫用者）一辭，也改以「injection drug users（ＩＤＵ）」（注射藥物使用者）取代之（Fauci et al., 2008: 1142-1143）。再者，我對此一教科書進行版本的比較後發現，最早出現「愛滋病」一辭的是1983年問世的第10版，當時該版本表示，所有的患者幾乎全是同性戀者（homosexual）或藥物濫用者（drug abuser）或兩者皆是（Petersdorf et al., 1983: 361）。在1987年所問世的第11版則增列了「男雙性戀者」（bisexual men）（Braunwald et al., 1987: 1393）。

值得注意的是，1994年的第13版問世後，雖然前面的感染途徑仍敘述為男同性戀接觸（homosexual contact）（Isselbacher et al., 1994: 1569），但同章的其他段落，則出現了不一致的突破：「ＭＳＭ」一辭開始出現，雖然他們所出現的脈絡是在外部資料（美國疾病管制局所統計的表格）。一項令人注目的突破則發生在2001年所問世的第15版的相同段落，其被改成「男男性行為」（men who have sex with men）（Fauci et al., 2001: 1855）。而最新的2008年的第17版，其相同的段落敘述則改為「男男性接觸」（men-to-men sexual contact）（Fauci et al., 2008: 1142-1143）。

然而，更值得留意的是，當此書被以在地語言（中文繁體字）進行翻譯時，第15版的《哈里遜內科學》中文版，在內文卻出現與英語學界不同的稱法，如相同英語教科書已修改成為「ＭＳＭ」的部分，中文卻依舊翻譯為「同性戀者」（Braunwald等主編，吳德朗譯，2006）。而在「禁藥使用者」版本比較上，在1994年的第13版是第一次使用ＩＤＵ（Isselbacher et al., 1994: 1570），放棄了之前所使用的「靜脈藥品濫用者」（intravenous drug abuser），同樣在地的第15版的《哈里遜內科學》中文版，仍以「靜脈使用毒品者」（Braunwald等主編，吳德朗譯，2006），亦呈現了翻譯上的不一致，也似乎凸顯出英語學界與在地學界對某些涉及ＨＩＶ感染「風險因子」的專有名辭的詮釋上的落差。

當英語學界所生產的醫學教科書，在指涉「性少數者」及「禁藥使用者」的專業用語使用上，似乎已透顯出若干程度的「進步性」時，在地的醫學界，不論是在翻譯上或是在統計資料呈現上，卻仍然普遍地將「（男）同性戀及雙性戀」視為ＨＩＶ感染的「風險因子」，並以「濫用（或毒癮者）」（abuse）一辭污名化「禁藥使用者」[2]。雖然有一位資深的感染科主任曾提及，「現在醫學界已習慣用ＭＳＭ來稱呼這些（男同性戀）性行為」，而他個人認為，這樣會顯得「比較專業而明確（specific）」，但我想他自己可能也不了解為何會有這樣的轉變。關於此一轉變，我認為，與其說是來自一群醫師們的專業、倫理的自覺，不如說是受到愛滋人權團體的長期呼籲的影響。
 

二、「娘化/同性戀化」的ＨＩＶ感染率
 
許多曾經有在感染科就診經驗的同志們表示，醫師們往往會直接了當地問他們：『你是跟男生發生性行為？還是跟女生？』，這群醫師們似乎只想以此種「交差了事」的詢問形式，以便能在病歷表上迅速地載明ＭＳＭ或ＭＳＷ（men who have sex with women）。這或許與衛生署疾病管制局（以下簡稱疾管局）每月製作的愛滋通報統計資料有所關連，因為該通報統計資料報表明顯地列出，某些型態的性行為實踐者可歸列為性病感染的高危險群，但值得留意的是，疾管局所使用的辭彙非但過時，更是充滿歧視性，例如該局依舊將同性戀/雙性戀等性少數化約為危險性行為實踐者（見ＨＩＶ/ＡＩＤＳ統計月報表。疾管局）。此外，根據現行法令，一旦檢驗報告呈現陽性反應，醫師必需直接以門診記錄，立即通報疾管局。

我個人在醫界的長期觀察顯示，在一些醫學中心的感染科科務會議中，相關的與會人員也都是直接將（男）同性戀及雙性戀扣連著ＨＩＶ，無人覺得有何不妥。在討論一些ＨＩＶ陽性反應的案例時，某醫師甚至曾直接脫口而出:「他是gay」，緊接而來的則是一陣「嘿嘿嘿」的詭異笑聲，彷彿該病患的不幸遭遇，對於這群醫學專業人員而言，充其量只是會議餘興的八卦耳語。

當我仔細觀察一些醫師與疑似或確認的愛滋病患之間的互動、對話後，便立即體會到這類詭異笑聲背後的歧視意味。我曾聽聞某位年輕的醫師如此嚷嚷：「某某不說沒關係，等等叫某主任去問一下就知道了？」。這位主任以詢問「history」為理由，迫於他的權威，加上病患又有求於醫師，往往不得不「招認」（他們的同性戀或雙性戀性向）。此一「招認」的動作與其說是源自於醫師們的高超的問診技巧，不如說它是醫病之間的不對等的權力關係下的產物。

某位資深主治醫師看到「雙側肺浸潤合併臨床有喘症狀」的年輕男病人時，便會留意該病患說話時是否會「娘」，懷疑是否有ＨＩＶ感染？雖然實證醫學曾經證實，男同志社群中的Btm （零號）在每一次的性行為中，感染ＨＩＶ機率的高於Top（一號）（Winn, 2008），但事實上，男同志們的「性別特質」與其「性愛角色」之間，原本就不存在著一種異性戀主流社會所想當然爾的「一致性」，換言之，有的「零號」往往再現極度陽剛的特質，反之，有些「一號」卻是圈內的「姐妹」。因此，我們應該反過來問，「娘的特質」可以視為感染ＨＩＶ的「風險因子」嗎？什麼樣的特質會是醫師們所認定的「娘的特質」？「娘的特質」可以等同於「男同性戀」嗎？「娘的特質」就一定不會在「異性戀男性」身上顯露出來嗎？
 

三、歧視比病毒還可怕
 
Erving Goffman在《Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity》（1963）一書中提到，在社會交往之中，會把異常的屬性被揭露而受到注意，而將這個完整的普通人用看扁成為一個玷污的人，成為「明顯遭貶抑的人」，成為污名（Goffman, 1963: 3）。如此一來，陰陽人、性變態、娼妓等都不是完整的人；透過互動，其他人運用各種有意甚或無意的歧視，剝奪她/他們的生活機會。

在地的醫學院也有「疾病、病痛與社會」[3]的相關課程安排。在一堂關於ＨＩＶ/ＡＩＤＳ的課程中，該課程講師提及某個社會對ＨＩＶ/ＡＩＤＳ的迷思：「只要品行端正，不亂搞性關係，就不會得到愛滋，因此，得到愛滋病的人，不論是同性戀或是異性戀，必然是品德有問題的人」，但值得關注的是，在對於上述迷思進行駁斥時，該講師竟然說道：「許多女性病患是因丈夫在外拈花惹草染病的，再回家傳染給妻子的，妻子雖然品德無瑕疵，照樣得病，此外，遭強暴的個案，血友病友、醫護人員因針扎得到的感染，遭輸血感染的個案，均和品德無關」。這句話背後的意思難道是，那些所謂「不檢點」的人，就有『道德瑕疵』，就該『罪有應得』？

歧視既然是社會文化的產物，便無法憑藉著科學或是流行病學就能夠消弭。醫學院推出這類認識疾病污名與社會歧視課程，其立意雖良善，殊不知以科學去瞭解疾病的單一觀點，非但無法制止污名與排斥，更是讓流竄的污名知識穿上了更美麗的糖衣。

回到首段所提及的該次教學門診，當Ａ病患離開後，主治醫師如此告訴我們這群實習醫師：
 
如果遇到ＨＩＶ抗體試驗陽性的病人，「我們的經驗」如果病人都是「正常」：沒有同性戀呀，毒品濫用呀。大概只有十分之一最後的西方點墨實驗會陽性，會證實感染ＨＩＶ。反之，如果有『不正常』的行為，抗體陽性幾乎就都有感染ＨＩＶ了。
 
這乍看像是『街頭流行病學』的經驗，在仔細翻過教科書《Harrison’s Principles of Internal Medicine》（2008）後，發現它也提到，低風險族群（low risk population），像是志願捐血者（volunteer blood donor），的確免疫抗體試驗的專一性（specificity）較低，大概只有10％會證實為ＨＩＶ感染，其他都是偽陽性（Fauci et al., 2008: 1165）。我認為，這類的流行病學資料其實是畫蛇添足：原因並不在高或低風險族群所造成的專一性的差異，而是在於低風險族群本來流行率就低，所以在偽陽性的機會當然比高風險族群較高。此外，這位主治醫師所謂「如果有『不正常』的行為，抗體陽性幾乎就都有感染ＨＩＶ了」，更是醫學教科書上所未曾提及。更令人擔心的是，如此的資料很容易內化成為某種差異，在基因醫學成為主流的時代裡，好像成為某種生物上的差異，甚至成為新的污名或是歧視，最後則再現為醫學教科書上的「他者」。

在地的教學門診，將「正常」、「不正常」的過渡解釋，以取代高低風險，並透過性的常態化攻略，轉化成為「正常」、「不正常」的行為。並且透過「正常的行為」來問題化「不正常的行為」，以作為一面「照妖鏡」。

看來，醫學的訓練還不只是要教導學生如何治療或是診斷愛滋病患，更重要的是，要如何理解我們所信任的醫學知識，竟然可以如此「政治」。在這個高喊性/別議題要進入醫學院畢業後訓練的時代，面對性/別認同益趨多元的新世代學生（女學生、同志學生、另類男性氣概的學生）， 成長於男性主導文化的醫學系老師該如何回應？（引用吳嘉苓, 2007）是否「教學門診」真的可以進行具有性/別意識的教學？娘不娘真的有差嗎？我們確實需要謙卑地傾聽更多的聲音。
 
 
參考書目:
 
Braunwald, Eugene; Isselbacher, K.J.; Petersdorf, R.G.; Wilson, J.D.; Martin, J.B., Fauci, A.S. (1987), Harrison’s Principles of Internal Medicine 11th edition, New York : McGraw-Hill.

Braunwald, Eugene等主編，吳德朗譯(2006)，《哈里遜內科學15th edition》，台北市：合記圖書。

Fauci Anthony; Kaper, Dennis; Hauser, Stephen; Longo, Dan;. Jameson, J. (2001), Harrison’s Principles of Internal Medicine 15th edition, New York : McGraw-Hill.

Fauci, Anthony S.; Braunwald, Eugene; Kasper, Dennis L.; Hauser, Stephen L.; Longo, J. Larry; Jameson, J. Larry; Loscalzo, Joseph (2008), Harrison’s Principles of Internal Medicin 17th edition, Dubuque, IA: McGraw-Hill Professional.

Goffman, Erving (1963), Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity, Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall Inc.

Isselbacher, Kurt J; Braunwald, E.; Petersdorf, R.G.; Wilson, J.D.; Martin, J.B.; Fauci, A.S.; Kapser, D.L. (1994), Harrison’s Principles of Internal Medicine 13th edition, New York : McGraw-Hill.

Petersdorf, Robert G.; Adams, R.D.; Braunwald, E.; Isselbacher, K.J.; Wilson, J.D.; Martin, J.B. (1983), Harrison’s Principles of Internal Medicine 10th edition, New York : McGraw-Hill.

Winn, Robert J. (2008), Common Sexual Health Issues in Men, Primary Care: Clinics in Office Practice,Volume 33, Issue 1.

行政院衛生署疾病管制局ＨＩＶ/ＡＩＤＳ統計月報表，2009.07.05取自: http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=11234&CtNode=1095&mp=220。

吳嘉苓(2007)，《醫療專業與性別分工》，發表於「性別與醫療之醫學教育工作坊：培養具性別意識之醫療人」。台北：國防醫學院三軍總醫院。2007年5月12日。

[1] 在美國疾病管制局的網頁中，提到了為何使用men who have sex with men（簡稱ＭＳＭ），而非使用同性戀性行為。因傳染途徑只是男男的性行為，而不是這些男性的自我認同為何：同志，雙性戀或異性戀（gay, bisexual or heterosexual），請見http://www.cdc.gov/hiv/topics/msm/index.htm。

[2] 相關統計資料，2009.07.05取自:
http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=11234&CtNode=1095&mp=220。在筆者撰寫本文的同時，發現2009.03.31所發佈的ＨＩＶ/ＡＩＤＳ月報表，也第一次以「注射藥癮者」取代「毒癮者」來稱呼此感染族群。

[3] 國立台灣大學疾病、病痛與社會課程上課大綱（2007）,
https://ceiba.ntu.edu.tw/modules/index.php?csn=576560&default_fun=syllabus&current_lang=chinese


本文作者張廷碩，國防醫學院醫學系畢業，目前軍中服務。

本文原載：《文化研究月報》第94期 2009/7/25出版之「科技、消費與同志政略」專題
其他文章和內容請見：
http://hermes.hrc.ntu.edu.tw/csa/journal/index.asp?Period=94